Sei settimane di WBI sono state lo standard di cura per anni

La politica riflette l’obiettivo di ASTRO "fornire una guida equilibrata e basata sull’evidenza ai contribuenti che garantisca l’accesso alla terapia con fasci di protoni per i malati di cancro pur essendo giudiziosi amministratori delle risorse finanziarie della nostra nazione e dei nostri pazienti," Il presidente del consiglio di amministrazione di ASTRO Colleen A.F. Lawton, MD, ha detto in una dichiarazione.

Nell’identificare e descrivere l’uso appropriato della terapia a fascio di protoni, la politica elenca quattro circostanze in cui l’uso della tecnologia è ragionevole:

Il volume target è vicino a una struttura critica, che richiede un gradiente di dose ripido al di fuori del target per limitare l’esposizione della struttura.È necessaria una diminuzione della disomogeneità della dose in un ampio volume di trattamento per evitare un’eccessiva "punto di accesso" L’utilizzo della terapia a base di fotoni comporta un aumentato rischio di tossicità dei tessuti normali clinicamente significativa. La stessa area o un’area adiacente è stata precedentemente irradiata, aumentando la necessità di scolpire per limitare la dose cumulativa di radiazioni.

La politica lo sottolinea "la terapia a fascio di protoni non è considerata ragionevole e necessaria dal punto di vista medico a meno che non sia presente almeno uno dei criteri elencati …"

Qualsiasi indicazione non inclusa in quelle ritenute avere adeguate evidenze a supporto della terapia con fasci di protoni "sono adatti per la copertura con lo sviluppo di prove (CED)," secondo la policy ASTRO. "La radioterapia per i pazienti trattati con il paradigma CED deve essere coperta dalla compagnia assicurativa a condizione che il paziente sia arruolato in uno studio clinico approvato dall’IRB o in un registro multiistituzionale dei pazienti che aderisce ai requisiti Medicare per CED."

Come esempi, ASTRO cita tumori maligni della testa e del collo, tumori toracici, tumori addominali e tumori pelvici. La politica ha elaborato l’uso della terapia con fasci di protoni per il cancro alla prostata.

"Nel trattamento del cancro alla prostata, l’uso della terapia a fascio di protoni si sta evolvendo poiché le prove comparative sull’efficacia sono ancora in fase di sviluppo. Al fine di raggiungere un consenso informato sul ruolo della terapia a fasci di protoni per il cancro alla prostata, è essenziale raccogliere ulteriori dati, soprattutto per capire come l’efficacia della terapia protonica si confronta con altre modalità di radioterapia, come l’intensità modulata radioterapia e brachiterapia."

"Sono necessari registri e studi più ben progettati con coorti di confronto considerevoli per accelerare la raccolta dei dati. La terapia a fascio di protoni per il trattamento primario del cancro alla prostata deve essere eseguita solo nel contesto di uno studio clinico prospettico o di un registro."

La copertura secondo i principi CED dovrebbe aiutare ad accelerare le decisioni sulla copertura permanente, secondo ASTRO.

La dichiarazione politica cita circostanze cliniche che "tipicamente" non giustificare l’uso della terapia con fasci di protoni. Includono situazioni in cui la protonterapia non offre un vantaggio rispetto alla fototerapia; compressione del midollo spinale, sindrome della vena cava superiore, ostruzioni maligne delle vie aeree, sanguinamento maligno scarsamente controllato e "altri scenari di urgenza clinica"; incapacità di adattarsi al movimento degli organi; e alcune situazioni cliniche che coinvolgono la terapia palliativa.

La dichiarazione politica include i codici ICD-9 e ICD-10 sia per le indicazioni clinicamente necessarie che per le indicazioni CED.

ASTRO ha sviluppato politiche modello simili per la copertura di brachiterapia, IMRT, radioterapia corporea stereotassica e radiochirurgia stereotassica. La policy del modello di terapia a fascio di protoni è disponibile sul sito web di ASTRO, così come le altre policy del modello. ASTRO ha sottolineato che le politiche del modello non corrispondono alle linee guida cliniche.

La National Association for Proton Therapy (NAPT), un’organizzazione commerciale che rappresenta l’industria, ha partecipato all’adozione di una politica modello a marzo, chiedendo un maggiore accesso alla protonterapia. In risposta alla politica del modello ASTRO, NAPT ha rilasciato una dichiarazione.

"La comunità della protonterapia concorda con ASTRO sul fatto che “la terapia con fasci di protoni si sta dimostrando promettente nei nostri continui sforzi per migliorare la sopravvivenza e i tassi di guarigione per i malati di cancro riducendo gli effetti collaterali”.

"Riteniamo inoltre che più pazienti abbiano bisogno di accedere alla terapia protonica per sviluppare dati che supportino la migliore assistenza per i malati di cancro. Pertanto, nel marzo di quest’anno, i principali centri di trattamento del cancro che offrono terapia protonica (così come molte altre opzioni di trattamento) in collaborazione con la sezione nordamericana del gruppo cooperativo di terapia delle particelle hanno approvato una politica di modello diversa che richiedeva un accesso più ampio alla protonterapia rispetto alla politica modello di ASTRO.

"La nostra polizza è stata sviluppata da medici leader sulla base della letteratura scientifica ed è stata costruita a partire da un’effettiva polizza di copertura assicurativa avanzata dal programma Medicare per i pazienti in numerosi stati e per alcuni membri del piano Blue Cross / Blue Shield."

Sviluppata dalla collaborazione del Proton Therapy Consortium (un’organizzazione che rappresenta i centri con unità di fasci di protoni) e il Particle Therapy Cooperative Group, la politica include un elenco più ampio di indicazioni supportate per la protonterapia: tumori del sistema nervoso centrale, melanoma intraoculare, neoplasie ipofisarie, lesioni benigne e maligne alla base del cranio o dello scheletro assiale, cancro della testa e del collo, cancro ai polmoni, sarcoma retroperitoneale non resecabile, tumori solidi nei bambini fino ai 18 anni, tumori del tratto gastrointestinale, tumori del tratto urinario, tumori degli organi pelvici femminili e prostata cancro.

La politica elenca diverse circostanze cliniche che giustificano anche l’uso della terapia con fasci di protoni: una o più strutture critiche a rischio di esposizione alle radiazioni; motivazioni cliniche per dosi di radiazioni superiori a quelle ottenibili con altre forme di radioterapia; rischio di tossicità clinicamente significativa con altre forme di radioterapia; esposizione di siti precedentemente irradiati o siti adiacenti; un razionale clinico documentato per una maggiore precisione offerta dalla terapia con fasci di protoni rispetto ad altri metodi di radioterapia.

Charles Bankhead è redattore senior di oncologia e si occupa anche di urologia, dermatologia e oftalmologia. È entrato a far parte di MedPage Today nel 2007. Segui

Divulgazioni

Gli autori della policy del modello non hanno comunicato relazioni rilevanti.

Fonte primaria

Società americana per l’oncologia delle radiazioni

Fonte di riferimento: Politiche modello ASTRO. Terapia con fascio di protoni (PBT).

In qualità di professionisti sanitari, svolgiamo un ruolo importante nella valutazione dei pazienti oncologici e nel fornire informazioni sulle opzioni di trattamento pertinenti. Per le donne con malattia mammaria in stadio iniziale, ci sono una serie di decisioni da prendere riguardo a queste opzioni. Ad esempio, alcune donne possono essere idonee per la chirurgia conservativa del seno, che in genere include una nodulectomia seguita da radiazioni. Il trattamento con radiazioni dopo una nodulectomia ha tradizionalmente comportato l’irradiazione dell’intero seno con un raggio esterno per 6 settimane. Tuttavia, dati recenti suggeriscono che potrebbe essere il momento di rompere la tradizione.

Punti d’azione

Si noti che questo pezzo prospettico suggerisce che l’uso di corsi di radioterapia convenzionali di 6 settimane per il cancro al seno in stadio iniziale dopo la nodulectomia è antiquato.Si noti che l’esperienza del medico con una tecnologia spesso gioca un ruolo nelle decisioni di trattamento, indipendentemente dalle prove prevalenti.

Un recente studio ha analizzato la frequenza dell’irradiazione ipofrazionata del seno intero (WBI) rispetto alla WBI convenzionale dopo un intervento chirurgico conservativo del seno negli Stati Uniti dal 2008 al 2013. I ricercatori hanno definito i trattamenti ipofrazionati come quelli che si estendono da 11 a 24 frazioni in circa 3 settimane e il frazionamento convenzionale come Da 25 a 40 trattamenti in circa 6 settimane. È importante affrontare un malinteso comune sui trattamenti con radiazioni analizzato in questo studio di 5 anni. Il volume di radiazioni per slim4vit amazon i pazienti sottoposti a irradiazione ipofrazionata e convenzionale del seno intero è lo stesso. Tuttavia, il dosaggio per trattamento è più alto per gli ipofrazionati, consentendo a un paziente di ricevere la stessa quantità totale di radiazioni in un periodo di tempo più breve. Entrambi i tipi di trattamento hanno lo stesso effetto su una cellula cancerosa.

I ricercatori hanno scoperto che la percentuale di pazienti trattati con ipofrazionamento è aumentata dal 10,3% al 34,5% in 5 anni. Anche così, la maggior parte delle donne idonee non ha ancora ricevuto il ciclo di radioterapia più breve e più intenso. Ciò significa che la maggior parte delle donne idonee a ricevere la stessa quantità di radiazioni in sole 3 settimane ha ricevuto inutilmente un ciclo di trattamento più lungo. Oltre all’inconveniente di un regime più lungo, molte donne devono percorrere una certa distanza per ricevere le radiazioni. Le 3 settimane aggiuntive di radioterapia possono aumentare lo stress sui pazienti con responsabilità lavorative e familiari.

Credo che questi risultati dimostrino che noi, come operatori sanitari, potremmo essere troppo lenti per adottare tecniche più nuove. Sei settimane di WBI sono state lo standard di cura per anni. La radiazione convenzionale era il metodo preferito, in parte, perché i vantaggi dell’erogazione di dosi più elevate di radiazioni in un periodo di tempo più breve erano sconosciuti. Le preoccupazioni principali erano, e continuano ad essere, la tossicità, i risultati cosmetici e i tassi di sopravvivenza.

Tuttavia, ora disponiamo di dati per dimostrare che cicli di trattamento più brevi forniscono la stessa efficacia del trattamento convenzionale e consentono migliori risultati estetici. Cicli più brevi di radiazioni, inclusa l’irradiazione parziale accelerata del seno (APBI), sono altrettanto efficaci nel trattamento del cancro al seno in pazienti adeguatamente selezionati, ma non sono diventati standard con i medici negli Stati Uniti.Una delle ragioni di ciò potrebbe essere un’istruzione disomogenea tra i professionisti medici .

Come medico, e più specificamente come radioterapista, credo che abbiamo costantemente bisogno di istruirci in modo da poter istruire meglio i nostri pazienti. Trattamenti sottoutilizzati possono essere la scelta migliore per una donna, a seconda della sua situazione unica.

Uno di questi cicli di trattamento più brevi è la brachiterapia mammaria, una radioterapia di cinque giorni. Sebbene la brachiterapia mammaria sia meno diffusa, ho trattato donne per 28 anni con questo metodo e ho visto risultati eccezionali.