2011 ACCF / AHA / HRS Actualizare focalizată asupra managementului pacienților cu fibrilație atrială
Obiectivul primar a fost timpul până la un punct final compus de accident vascular cerebral sau embolie sistemică.
Perioada de timp pentru obiectivul principal de eficacitate a fost orice evenimente trombotice care au avut loc în timp ce pacientul a fost "la tratament," care a fost definită ca ultima doză plus două zile. Conform acestui standard, rivaroxaban a fost superior warfarinei (P = 0,01).
Dar au existat mai multe accidente vasculare cerebrale și embolii în grupul cu rivaroxaban decât în grupul cu warfarină în perioada în care pacienții au încetat să mai ia medicamentul de studiu și au trecut la warfarină sau la alte terapii adecvate pentru porțiunea deschisă a studiului. Pe baza celor "intenția de a trata" date, rivaroxaban nu mai era superior warfarinei. Cu toate acestea, sa dovedit că funcționează cel puțin la fel de bine ca warfarina.
După finalizarea studiului ROCKET-AF, compania a dezvoltat instrucțiuni care detaliază un plan de tratament pentru trecerea pacienților de la rivaroxaban la warfarină, dar aceste instrucțiuni nu au fost evaluate. Un studiu de testare a modului de tranziție a pacienților ar trebui făcut înainte ca rivaroxabanul să poată fi aprobat, potrivit recenzorului FDA.
FDA cere ca medicamentele aprobate pentru condiții care pun viața în pericol – cum ar fi accidentul vascular cerebral – să fie dovedite a fi cel puțin la fel de eficiente ca alte medicamente disponibile. Dar, după cum a subliniat recenzorul FDA, agenția "în general preferă [s] o analiză a intenției de a trata ca bază a unei revendicări de superioritate."
În plus, conform recenzorului FDA, analizele per protocol în care rivaroxaban a ieșit câștigător este "derutant" deoarece doza necorespunzătoare a warfarinei ar fi putut fi de vină. Compania nu a arătat că atunci când se utilizează warfarina – care este notoriu dificilă pentru a doza corect – "cu pricepere" că rivaroxabanul ar funcționa mai bine, a spus recenzorul.
"Astfel, datele nu demonstrează în mod convingător că rivaroxaban este la fel de eficient în prevenirea accidentelor vasculare cerebrale și a embolilor sistemici ca warfarina atunci când warfarina este utilizată cu pricepere," a spus recenzorul.
Un alt studiu al warfarinei – RE-LY – a constatat că inhibitorul direct al trombinei dabigatran (Pradaxa) a fost mai eficient în prevenirea accidentelor vasculare cerebrale la pacienții cu risc crescut decât warfarina (și acest studiu a făcut o treabă mai bună la dozarea corectă a warfarinei, a spus recenzorul) . În octombrie anul trecut, dabigatran a primit aprobarea de comercializare pentru prevenirea accidentului vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială nonvalvulară.
Analizorul a menționat că nu există date disponibile de la un meci de rivaroxaban versus dabigatran și a lăsat deschisă întrebarea dacă un astfel de studiu a fost în regulă.
În documentele sale informative, compania a subliniat ușurința utilizării și gestionării rivaroxabanului, care nu necesită monitorizare INR și nici nu necesită restricții alimentare – ambele fiind necesare cu terapia cu warfarină.
"Medicamente suplimentare, cum ar fi rivaroxaban, ar oferi medicului o gamă mai largă de opțiuni terapeutice care pot fi adaptate fiecărui pacient," a spus compania.
Dar examinatorul FDA nu a văzut aprobarea ca un beneficiu pentru pacienți: dacă este aprobat rivaroxaban, a scris el, "pacienții care iau acest medicament ar putea prezenta un risc mai mare de vătămare cauzată de accident vascular cerebral și / sau sângerări decât dacă ar fi tratați cu warfarină folosită cu pricepere."
"În opinia acestui recenzor, rivaroxaban nu ar trebui aprobat decât dacă sponsorul transmite informații convingătoare că este la fel de sigur și eficient pentru indicarea țintei ca warfarina atunci când este utilizat cu îndemânare sau că este la fel de sigur și eficient ca un alt agent aprobat, astfel ca dabigatran," a spus recenzorul.
În ciuda tonului covârșitor de negativ al revizuirii FDA, nu au fost descoperite noi probleme de siguranță, au spus recenzorii.
De fapt, pacienții tratați cu rivaroxaban au prezentat mai puține sângerări de organe critice, hemoragii intracraniene, accidente vasculare cerebrale hemoragice și sângerări fatale, comparativ cu pacienții tratați cu warfarină.
Comitetul consultativ pentru medicamente cardiovasculare și renale va vota joi după-amiază dacă rivaroxaban ar trebui aprobat https://harmoniqhealth.com/ro/urotrin/ și, dacă da, dacă eticheta acestuia ar trebui să indice că funcționează mai bine decât warfarina la prevenirea accidentelor vasculare cerebrale.
De la American Heart Association:
Pagina rezumativă AHA Rocket-AF Știri științifice AHA – Congresul ESC 2011 2011 Actualizare ACCF / AHA / HRS axată pe managementul pacienților cu fibrilație atrială
Mișcarea de date deschise a obținut cea mai mare victorie de până acum.
Într-un editorial publicat simultan în 14 reviste medicale majore miercuri, Comitetul Internațional al Editorilor de Reviste Medicale (ICMJE) a dat o susținere completă, atât în acțiuni, cât și în cuvinte, a schimbului de date de către cercetătorii clinici. Iată nucleul propunerii ICMJE:
"Ca o condiție de considerare pentru publicarea unui raport de studii clinice în jurnalele noastre membre, ICMJE propune să solicite autorilor să împărtășească cu alții datele individuale de pacient identificate (IPD) care stau la baza rezultatelor prezentate în articol (inclusiv tabele, figuri și anexe sau material suplimentar) cel târziu la 6 luni de la publicare."
Harlan Krumholz, MD, investigator principal al proiectului de acces la date deschise de la Universitatea Yale (YODA) și-a exprimat entuziasmul considerabil pentru dezvoltare:
"Aceasta este o zi remarcabilă; editorii medicali au arătat conducere în demonstrarea faptului că noi oamenii de știință din domeniul medical trebuie să punem interesele societății pe primul loc. Există o mulțime de detalii de rezolvat – dar au dat un impuls substanțial mișcării științifice deschise și eforturilor pentru ca cercetarea medicală să fie transparentă. Dacă această propunere este acceptată, atunci lumea științelor medicale va fi transformată pentru totdeauna în bine."
Propunerea va solicita, de asemenea, potențialilor autori să includă planuri de partajare a datelor în momentul înregistrării procesului. (Regulamentele ICMJE actuale necesită înregistrarea procesului înainte de începerea înscrierii pacientului.) ICMJE invită comentarii cu privire la propunere până pe 18 aprilie. Implementarea regulilor va intra în vigoare la 1 an după adoptarea regulii.
Adevăr și consecințe
Mai mulți experți contactați de MedPage Today au subliniat posibile limitări sau consecințe neintenționate ale planului ICMJE.
Zaven Khachaturian, dr., Redactor-șef al Alzheimer & Dementa: Jurnalul Asociatiei Alzheimer, a prezis ca regula "foarte probabil va avea efectul opus pe care ICMJE îl așteaptă, va întârzia publicarea rezultatelor studiilor clinice – în unele cazuri după înregistrarea și / sau comercializarea unui medicament."
Milton Packer, MD, de la Universitatea Baylor din Dallas, a fost de acord parțial cu Khachaturian, dar a subliniat, probabil, ideea contrar intuitivă conform căreia regula nu va descuraja publicarea studiilor sponsorizate de industrie, dar ar putea împiedica studiile sponsorizate în afara industriei:
"Susțin cu tărie noua regulă ICMJE privind schimbul de date din studiile clinice. NU va descuraja publicarea studiilor clinice sponsorizate de industrie, deoarece acestea sunt supuse unui control atât de atent al calității. Cu toate acestea, bănuiesc că această nouă politică ar putea descuraja publicarea studiilor clinice sponsorizate în afara industriei, care în general nu sunt auditate și nu au baze de date controlate de calitate și ale căror analize nu sunt supuse revizuirii de către agențiile de reglementare."
În cele din urmă, l-am contactat pe Ben Goldacre, MBBS, de la Universitatea Oxford din Anglia și inițiativa AllTrials, care a spus că propunerea este "vești excelente." Dar Goldacre a dorit să sublinieze, de asemenea, că noua regulă nu va rezolva o problemă mult mai mare care implică lipsa datelor, deoarece nu abordează și nu poate aborda problema rezultatelor studiilor care rămân inedite:
"Deși toate progresele pe toate fronturile reprezintă o veste bună, sunt oarecum îngrijorat de accentul pe scară largă asupra IPD din această inițiativă și din alte inițiative, dintre care multe (cum ar fi ClinicalStudyDataRequest) au bugete semnificative. Acest accent poate veni în detrimentul inițiativelor de îmbunătățire a disponibilității rezultatelor generale ale studiului, care este cererea reală.
"La AllTrials, am realizat recent o prezentare generală a aplicațiilor pentru acces IPD. Constatarea cheie este: „foarte puține aplicații”. Sperăm că lucrăm cu Cochrane pentru a analiza autorii de revizuiri sistematice pentru a afla de ce nu solicită astfel de date, dar bănuiesc că răspunsurile vor fi o combinație de „prea scump și consumator de timp pentru a lucra”, nu adaugă suficient pentru a rezuma rezultatele pentru a justifica resursa suplimentară “și” nu am știut că există. “
"Va fi bine să vedeți că IPD este partajat și utilizat mai mult. Cu toate acestea, zeci de mii de cercetători solicită accesul la rezultate sumare, în timp ce au existat doar câteva sute de solicitări pentru IPD. Este probabil de remarcat faptul că IPD poate fi partajat numai după examinarea cererilor și unui număr mic de persoane, după acordarea permisiunii de către companie, din cauza preocupărilor reale de confidențialitate legate de partajarea online a datelor individuale ale pacienților pseudonimizate. Partajarea rezultatelor sumare este simplă: trebuie doar să fie plasate online.
"În general, prin urmare, în timp ce un sprijin mai mare pentru partajarea IPD este cu siguranță o veste minunată, este foarte ciudat faptul că toată această resursă și efort se îndreaptă acum către partajarea IPD, atunci când partajarea IPD este costisitoare și nu este cerută, cu probleme complexe de guvernanță și control al accesului, întrucât partajarea sumară a rezultatelor nu prezintă probleme de confidențialitate și a fost foarte solicitată de mai multe decenii, dar cu multiple bariere continue în calea accesului și un progres frustrant."
PARIS – Succesul apixaban (Eliquis), un nou inhibitor oral direct al factorului Xa, într-o comparație cap la cap cu warfarina pentru prevenirea accidentului vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială, continuă să genereze buzz la reuniunea Societății Europene de Cardiologie , și într-un raport video exclusiv MedPage Today InFocus, Elliott Antman, MD, de la Harvard Medical School, explică de ce.
Antman, purtător de cuvânt al Asociației Americane a Inimii și cercetător al anchetatorilor TIMI de la Brigham and Women’s Hospital, îi spune lui Peggy Peck, editor executiv al MedPage Today, că el crede că o mare parte din entuziasm este justificată, dar entuziasmul este un drum lung de la clinică utilitate – mai ales că apixaban nu este încă aprobat de FDA.
De la American Heart Association:
Duminică la ESC Congress 2011 AHA Science News de la ESC
PARIS – Inhibitorii orali ai factorului Xa direct sunt o clasă emergentă de medicamente care sunt pregătite să ia o mare parte din piață de la warfarină pe un val de entuziasm cu privire la ușurința lor de utilizare și siguranța raportată, dar, pe fondul hype, rămâne un fapt: medicamentele precum rivaroxaban (Xarelto) și apixaban (Eliquis) nu au antidot.